Zidentyfikowano co najmniej 70 różnych typów HPV, w tym 23 mogą wywoływać zakażenia okolicy narządów płciowych i odbytu, chociaż niektóre z nich wywołują też zmiany chorobowe na błonie śluzowej jamy ustnej, spojówkach i błonie śluzowej krtani.
Wirusy te w zależności od rodzaju wywołują brodawki podeszwowe, zwykłe lub brodawki narządów płciowych (kłykciny kończyste).
Kłykciny kończyste są jedną z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową i uważa się, że 10 – 20 % osób w wieku 15 – 49 lat jest zakażonych HPV. W większości przypadków brodawki narządów płciowych występują u młodych osób dorosłych, między 16 a 25 rokiem życia, a u aktywnych płciowo kobiet w wieku poniżej 25 lat wirusa HPV narządów płciowych wykrywa się u 10 do 40 % kobiet.
Wiele rodzajów
Zidentyfikowano co najmniej 70 różnych typów HPV, w tym 23 mogą wywoływać zakażenia okolicy narządów płciowych i odbytu, chociaż niektóre z nich wywołują też zmiany chorobowe na błonie śluzowej jamy ustnej, spojówkach i błonie śluzowej krtani.
Wirusy HPV narządów płciowych podzielono na trzy grupy:
– wirusy wywołujące łagodne zmiany niskiego ryzyka (typy 6 i 11)
– wirusy niosące umiarkowane ryzyko działania onkogennego – nowotworowego (typy 33, 35, 39, 40, 43,51-56 i 58)
– wirusy związane z wysokim ryzykiem potencjalnego działania onkogennego (typy 16 i 18).
Około 90 % brodawek okolicy narządów płciowych i odbytu zawiera HPV typu 6 lub 11.Chociaż związek epidemiologiczny pomiędzy niektórymi rodzajami HPV (16 i 18) a rozwojem raka narządów płciowych, szczególnie raka szyjki macicy jest duży, to tylko ułamek chorych zakażonych wirusem HPV o wysokim stopniu ryzyka zapada na inwazyjnego raka płaskonabłonkowego.
Okres utajenia wynoszący 20 do 50 lat pomiędzy pierwotnym zakażeniem a inwazyjnym rakiem sugeruje, że do przejścia zmian w postać złośliwą potrzebne są inne, dotychczas nieokreślone czynniki. Wirusy HPV wywołujące zakażenie kliniczne w okolicy narządów płciowych i odbytu są prawie zawsze przenoszone drogą płciową.
Podczas stosunku płciowego może dojść do mikrootarć, które umożliwiają dostęp HPV do warstwy komórek podstawnych naskórka lub błony śluzowej w miejscach przerwania ich ciągłości.
Zmiany okołoodbytnicze są często (ale nie wyłącznie) związane z praktykowaniem stosunków analnych. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej mogą wynikać z przeniesienia wirusa przez kontakt oralno-genitalny
HPV może być także przenoszony z zakażonych dróg rodnych matki na dziecko, ale tylko w niewielkiej liczbie przypadków rozwija się u dziecka brodawczakowatość krtani. Dotychczas jednoznacznie nie określono, czy istnienie kłykcin kończystych narządów płciowych powoduje większą zakaźność od zakażenia HPV nie dającego objawów klinicznych.
Czynniki ryzyka
Głównym czynnikiem ryzyka zakażenia HPV jest rozpoczęcie współżycia seksualnego w młodym wieku, posiadanie wielu partnerów seksualnych lub posiadanie partnerów seksualnych mających wielu partnerów seksualnych. Początkowym epizodem w powstawaniu kłykcin jest uraz (otarcie nabłonka, prącia lub sromu) i wniknięcie wirusa do komórki. Wirus często wchodzi w fazę utajenia, trwającą kilka miesięcy a nawet lat, w której nie są widoczne żadne zmiany histologiczne, aż w końcu rozwijają się egzofityczne brodawki – kłykciny.
Na ogół brodawki narządów płciowych i odbytu mają tendencje do utrzymywania się lub powiększania i zanikania przez lata. Uważa się, że samoistne ustępowanie zdarza się u 10 do 30 % pacjentów. Przebieg choroby wywołanej wirusem HPV waha się od zakażenia subklinicznego (czyli bezobjawowego), do mnogich, rozrostowych zmian egzotyficznych.
W większości przypadków brodawki okolicy odbytu narządów płciowych nie powodują żadnych objawów i wiele osób nie zdaje sobie z nich sprawy. Czasami pacjenci skarżą się na świąd, uczucie pieczenia, ból i krwawienie. Zewnętrznym kłykcinom mogą towarzyszyć zakażenia szyjki macicy lub cewki moczowej (szczególnie u mężczyzn).
U kobiet kłykciny kończyste najczęściej zajmują srom i okolice odbytu a także pochwę. Znacznie rzadziej kłykciny rozwijają się na szyjce macicy.
Związek pomiędzy zakażeniem HPV narządów płciowych a rakiem szyjki macicy jest ważnym problemem u kobiet z brodawkami narządów płciowych. Typy 6, 11, 42 i 44 HPV związane są z łagodnymi zmianami dysplastycznymi nabłonka szyjki macicy (CIN1) i rzadko mają udział w rozwoju raka szyjki macicy.
Typy HPV 31, 33, 35, 51, 52 związane są z pośrednim ryzykiem onkogennym, występują u chorych z umiarkowaną dysplazją (CIN2) i ciężką dysplazją lub rakiem in situ (CIN3), ale rzadko u osób z rakiem inwazyjnym.
Typy HPV wysokiego ryzyka (16, 18, 45 i 56) są najczęściej obserwowane w przypadkach raka szyjki macicy.
Męski partner seksualny może odgrywać ważną rolę w epidemiologii raka szyjki macicy jako choroby przenoszonej drogą płciową. Stwierdzono silną korelacje pomiędzy zakażeniem HPV narządów płciowych u mężczyzn a CIN u ich regularnych partnerek seksualnych.
U mężczyzn brodawki w przebiegu infekcji HPV występują na napletku, żołędzi a także w cewce moczowej, na trzonie prącia, w mosznie i w okolicy okołoodbytniczej.
Rozpoznanie
Metody stosowane dla rozpoznania zmian związanych z HPV obejmują badanie wizualne, analizę cytologiczną, kolposkopię, badanie histologiczne (biopsję) i testy laboratoryjne wykrywające DNA HPV.
Badaniem wizualnym nie wykrywa się większości zakażeń HPV szyjki macicy ani obecności dysplazji. Biopsje wykonuje się dla wykluczenia nowotworów złośliwych.
Wirusów brodawczaka nie udaje się hodować w sposób rutynowy w laboratorium. Najczulszym badaniem jest test PCR.
Mężczyźni, których partnerki seksualne mają szyjkowe zmiany wywołane HPV powinni mieć wykonane badanie moczu. Jeżeli wykryje się mikroskopowy krwiomocz, to najczęściej świadczy on o obecności brodawczaka w cewce lub pęcherzu moczowym.
Aktualne metody leczenia
Dotychczas żadne leczenie nie eliminuje skutecznie zakażenia narządów płciowych wirusem HPV, ani nie zapobiega postępowi choroby w kierunku nowotworu złośliwego. Jedyną dostępną metodą leczenia o mechanizmie przeciwwirusowym jest interferon (IFN), który pobudza układ odpornościowy.
Podawanie tego leku w formie ogólnoustrojowej wiąże się jednak z dużą ilością działań ubocznych, często trudnych do zaakceptowania. Można również podawać IFN miejscowo, do każdej brodawki, ale jest to postępowanie bolesne i uciążliwe (wymaga częstych wizyt w gabinecie lekarskim, co zwiększa i tak duże koszty). Skuteczność takiego leczenia jest ograniczona (33 %), co przy wysokich kosztach powoduje, że jest ono rzadko stosowane.
W tej sytuacji stosuje się różne metody leczenia brodawek (kłykcin) znajdujących się w obrębie narządów płciowych u kobiet i mężczyzn. Polegają one na niszczeniu brodawek metodami chemicznymi (substancje stosowane miejscowo, wywołujące działanie cytotoksyczne) lub fizycznymi.
Do metod fizycznych, z których każda ma swoje zalety, ale również wady, zaliczamy:
– wycięcie chirurgiczne
– krioterapia (zamrożenie)
– odparowanie laserem (waporyzacja)
dr Ryszard Stańczak