dr. Ryszard Stańczak
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych (WCC) jest najczęstszym schorzeniem wątroby, występującym jedynie w ciąży. Istotą tej choroby jest wewnątrzwątrobowy zastój żółci, który powoduje uporczywy świąd skóry oraz towarzyszące mu podwyższenie stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi oraz nieprawidłowe laboratoryjne wykładniki funkcji wątroby.
Etiologia tej choroby nie jest do końca wyjaśniona, nie wiadomo również, dlaczego istnieje znaczne zróżnicowanie geograficzne występowania tego schorzenia. Najwyższy odsetek WCC notuje się pośród plemion Indian zamieszkujących Andy – aż 24 %, w Chile 14%, a w krajach skandynawskich tylko 1-2%. W Polsce częstość tego schorzenia określa się na 1-4%. Większość badaczy skłania się do hipotezy, że cholestaza ciężarnych ma podłoże genetyczne (obserwuje się występowanie rodzinne – 50%), a nie bez znaczenia są również czynniki środowiskowe, np. dieta (etniczne różnice występowania). Natomiast bezpośrednią przyczyną WCC jest wrodzona nadwrażliwość na hormony płciowe – estrogeny i progesteron, wytwarzane w dużych ilościach w czasie ciąży. Ponieważ maksymalne stężenie estrogenów występuje w III trymestrze ciąży, dlatego aż 80 % pacjentek manifestuje objawy cholestazy około 30. tygodnia ciąży, chociaż zdarzają się przypadki choroby ujawniającej się znacznie wcześniej, nawet przed 25. tygodniem. Podstawowym objawem WCC jest uogólniony świąd skóry, który zaczyna się od dłoni i stóp, rozszerza się na kończyny i tułów a w bardziej zaawansowanych przypadkach obejmuje szyję, twarz, uszy. Większość ciężarnych zgłasza zaostrzenie objawów w godzinach wieczornych i nocnych, co prowadzi do bezsenności. U około 20 % chorych występuje żółtaczka o nieznacznym nasileniu, a czasami mdłości, wymioty i utrata łaknienia. Często pod koniec ciąży nasilenie objawów zmniejsza się (bo obniża się poziom estrogenów) a na całkowite ich ustąpienie można liczyć w ciągu kilku dni po porodzie. U około 70 % kobiet obserwuje się nawrót schorzenia w następnych ciążach. Należy również pamiętać o tym, że cholestaza wewnątrzwątrobowa w wywiadzie stanowi przeciwwskazanie do stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych (ponieważ mogą wywoływać podobne objawy). W badaniach laboratoryjnych przede wszystkim obserwuje się wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi, a również wzrost aktywności transaminaz (ASPAT i ALAT), jako wyraz uszkodzenia komórki wątrobowej oraz stężenia bilirubiny i poziomu fosfatazy alkalicznej. Ustalenie rozpoznania wymaga wykluczenia innych przyczyn świądu, żółtaczki oraz nieprawidłowych testów funkcji wątroby, ale powinno to odbywać się już w oddziale patologii ciąży. Cholestaza ciężarnych nie powoduje trwałego uszkodzenia wątroby, a więc nie pozostawia żadnych konsekwencji zdrowotnych po porodzie. W czasie ciąży jednak wzrasta ryzyko krwotoku porodowego. Skłonność do krwawień spowodowana jest gorszym wchłanianiem witaminy K, która jest niezbędna do prawidłowej syntezy w wątrobie czynników krzepnięcia. Cholestaza ciężarnych stanowi problem medyczny (poza uporczywym, często bardzo przykrym dla ciężarnej świądem skóry) przede wszystkim ze względu na zagrożenie dla płodu. U ciężarnych z cholestazą znacznie częściej występuje poród przedwczesny (niektórzy autorzy podają nawet odsetek 40%) oraz zdarzają się wewnątrzmaciczne obumarcia płodu. Mechanizm tych powikłań nie jest dokładnie znany, ale uważa się, że są one spowodowane działaniem kwasów żółciowych, które zwiększają pasaż smółki w jelitach płodu oraz stymulują wydzielanie prostaglandyn (które są odpowiedzialne za wzrost ilości porodów przedwczesnych). Przypuszcza się, że smółka obecna w wodach płodowych może obkurczać naczynia łożyskowe oraz szczególnie żyłę pępowinową, co prowadzi do ostrej redukcji przepływu pępowinowego i zgonu płodu. Inni autorzy sugerują, że wewnątrzmaciczne obumarcie płodu w przypadku WCC może być skutkiem zaburzeń funkcji komórek mięśnia sercowego, pod wpływem kwasów żółciowych, prowadzących do dysrytmii i nagłego zatrzymania krążenia.
Postępowanie lecznicze
Ciężarne z rozpoznaną cholestazą powinny być hospitalizowane. W leczeniu stosuje się farmakoterapię (preparaty antyhistaminowe, kroplówki z glukozą, kwas ursodezoksycholowy, cholestyraminę, deksametazon, witaminę K) oraz działanie wspierające: dietę niskotłuszczową, odpoczynek fizyczny i psychiczny. Główny nacisk trzeba położyć na ocenę stanu płodu. Zaleca się liczenie ruchów płodu, wykonuje się często badanie NST, KTG, test Maninga, amnioskopię. Konieczna jest również kontrola funkcji wątroby ciężarnej (ASPAT, ALAT, fosfataza alkaliczna). Trzeba jednak pamiętać, że nawet dokładne monitorowanie dobrostanu płodu nie chroni w pełni przed niebezpieczeństwem jego obumarcia. W przypadku podejrzenia niedotlenienia płodu, narastającego świądu lub żółtaczki albo istotnego pogorszenia funkcji wątroby w badaniach laboratoryjnych, mimo leczenia należy rozwiązać ciążę niezależnie od jej donoszenia.